Borang Permohonan Wakil Pengedar Daerah (WPD)

*Nama (seperti dalam kad pengenalan):
*No MyKad:
*Alamat Surat-menyurat:
*No. Tel:
No. HP :
No. Fax :
E-mel:
	Saya berminat dan ingin mendaftar sebagai Wakil Pengedar bagi *Negeri *Daerah Bersama-sama ini disertakan slip bank /wang pos / postal order no. bertarikh bernilai RM 500.00 untuk tujuan berikut : Yuran pendaftaran RM 50.00 Kos Pek Permulaan ( 4 kotak stayoung dan 2 kotak gannet high fibre ) dengan diskaun 40%. Sila bayar wang pos atau money order atas nama Greenleaf Biotech Marketing Jika melalui bank, sila bayar kepada Greenleaf Biotech Marketing. No. akaun kami ialah MBB 5642 1210 4648